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reacciones adversas

La Secretaría de Salud vigila que los medicamentos o cosméticos que Ud. utiliza sean efectivos y seguros, en algunos casos pueden ocasionar molestias. Agradecemos reporte cualquier reacción que considere fue causada por el medicamento o cosmético utilizado y que además informe al médico quien lo orientará sobre este hecho.

* Los campos marcados con asterisco indican que la información es obligatoria  


Folio de Registro:  RA-0006-07
DATOS DE LA PERSONA QUE HACE EL REPORTE
Reportado por :   Indicar No.Cédula profesional:
DATOS DEL PRODUCTO
Tipo de producto reportado:   Medicamento   Cosmético
Nombre del producto:    Número de lote del producto:
Fecha de caducidad del producto (dd/mm/aaaa)
USO DEL PRODUCTO *

Debe reportar al menos una reacción al producto*.
Enrojecimiento Comezón Ardor Irritación Manchas Salpullido Ronchas Dolor de cabeza Malestar estomacal Diarrea Otros (detallar en el cuadro de texto)
Fecha de aparición (dd/mm/aaaa)*
Fecha de inicio del tratamiento (dd/mm/aaaa)*
Dosis empleada* Frecuencia de aplicación o toma*
¿Disminuyó la dosis?*                    ¿Suspendió el tratamiento?*
¿Al disminuir la dosis desaparecieron los síntomas?*
Otros medicamentos que el paciente está tomando*

¿Obtuvo el medicamento por receta médica?*    SI
Nombre del médico tratante*     e-mail*

DATOS DEL PACIENTE O USUARIO DEL PRODUCTO

Nombre y Apellidos* Edad* Sexo*  
Dirección y Colonia Teléfono*
Población y Municipio Ciudad*
Código Postal e-mail
SI FUÉ UTILIZADO POR RECOMENDACIÓN:
¿Quién recomendó el uso?

Familiar Farmacia Otro (en este caso, explicar en el cuadro de texto)
LUGAR DE ADQUISICIÓN DEL PRODUCTO
Farmacia o establecimiento donde lo adquiríó*
Dirección y Colonia
Población y Municipio
Ciudad Código Postal
Fecha de compra del producto (dd/mm/aaaa)*

NOTA: El hecho de enviar este informe no constituye una confirmación de que el producto referido en él sea la causa de la reacción adversa.